Câncer de Mama

Atualmente, uma em oito mulheres é propensa a desenvolver o câncer de mama ao longo da vida, o dobro do risco de 1940. Desde 1990, a incidência na maior parte dos países estabilizou ou caiu em até 3%. Em torno de 87% dos casos ocorrem acima de 44 anos e apenas 2% abaixo dos 35 anos.

Porém, com diagnóstico precoce e melhores técnicas de tratamento, o índice de sobrevida em cinco anos saltou de 72%, em 1940, para 98% hoje. E a morbidade das cirurgias também diminuiu, utilizando- se cada vez menos retirada de tecido (as quadrantectomias, que preservam boa parte da mama, embora em muitos destes casos necessitando de radioterapia combinada) e retirada de linfonodos axilares de forma mais criteriosa. A quimioterapia nos casos de doença avançada está em constante evolução e as melhores técnicas de reconstrução plástica ajudaram na diminuição de sequelas estéticas.

O tamanho médio de um tumor na ocasião em que se torna palpável costuma ser 2,5 cm. Mas com este tamanho a chance de existir metástase em linfonodo axilar é de 50%. Portanto, o ideal é diagnosticar o câncer de mama antes deste estágio. No exame físico, o câncer de mama normalmente se apresenta como uma massa sólida imóvel, solitária e indolor (apenas 10% dos cânceres provocam dor).

Mamografia

É o único método que detecta microcalcificações aglomeradas. Mais de cinco microcalcificações agrupadas tem 25% de chance de ser câncer. Por esta razão, a mamografia é tão importante e deve ser iniciada no máximo até os 40 anos. Mas, pode apresentar falso-negativo de 5 a 10%, por esse motivo não deve substituir o exame físico da mama, que deve ser realizado nos dias após a menstruação.

A mamografia digital tem maior eficácia em mama densa, por isso, em mulheres jovens é mais eficiente no diagnóstico do que a mamografia tradicional. Outra importante arma na diminuição de falso-negativo é o acréscimo do ultrassom na rotina de screening, sobretudo nas mamas com alta densidade. O ultrassom deve ser iniciado com idade mais precoce, dada à sua grande acessibilidade e simplicidade técnica.

Já a Ressonância magnética requer injeção de contraste e nem todas as mulheres toleram o exame devido à claustrofobia, mas quando associada à mamografia, tem alta sensibilidade na detecção.

O consenso que existe hoje é que pacientes de baixo risco ou risco intermediário podem ser submetidas à rotina anual de mamografia e ultrassom. Mas, as pacientes de alto risco, principalmente as com alterações genéticas diagnosticadas (tema discutido logo adiante), devem ser submetidas também à ressonância magnética de rotina.

Fatores de risco

Os maiores fatores de risco (risco relativo maior que 4,0) são: idade acima de 65 anos, mutações genéticas herdadas, dois ou mais parentes de primeiro grau com doença anterior e mamas pós-menopáusicas, que são pelo menos 75% densas na mamografia.

Os fatores de risco medianos (risco relativo entre 2,1 e 4,0) são: um parente de primeiro grau com câncer de mama, achado em biópsia de hiperplasia atípica, alta dose de radiação na mama e alta densidade óssea na pós-menopausa.

Os fatores de risco menores (risco relativo entre 1,1 e 2,0) são: primeira gestação após os 30 anos, primeira menstruação antes dos 12 anos, menopausa após os 55 anos, nunca ter engravidado, nunca ter amamentado, obesidade pós-menopausa, antecedente de câncer de endométrio, ovário e intestino, e consumo de álcool de dois a cinco drinques por dia.

Já os fatores relacionados à diminuição do risco são: gravidez na adolescência, retirada cirúrgica dos ovários antes da menopausa, exercícios físicos regulares e lactação (oferecendo efeito protetor fraco e, principalmente, com relação à incidência de câncer pré-menopausa). Histórico de abortamento não aumenta nem diminui o risco.

Em relação aos contraceptivos hormonais combinados (pílulas, injeções, adesivos e anel vaginal), evidências epidemiológicas apontam que o uso reduz a incidência de câncer de ovário. Porém, em relação ao câncer de mama não existem conclusões claras.

No entanto, deve- se ter em mente que 85% das mulheres com câncer de mama não tem nenhum fator de risco identificável. E apenas uma em nove mulheres com câncer de mama tem parente de primeiro grau acometido. Portanto, todas as mulheres, independente do histórico, devem ser consideradas sob-risco.

Existem dúvidas quanto ao histórico de ovários policísticos serem ou não fator de risco para câncer de mama.

Risco genético e familiar

Em relação ao risco genético e familiar, é importante mencionar os genes BRCA-1 e BRCA-2. Mutações no gene BRCA-1 são responsáveis por 20% dos cânceres de mama familiar e 80% dos casos de câncer de mama e de ovário numa mesma família. Essas mutações genéticas podem ser herdadas do pai ou da mãe. Nos homens, aumentam as chances de câncer de intestino e próstata. Já o gene BRCA-2 representa até 35% das famílias com câncer de mama de início em idades precoces, mas uma taxa mais baixa de câncer de ovário, e nos homens aumenta o risco de câncer de próstata, pâncreas e mama.

Juntas, mutações nos genes BRCA-1 e BRCA-2 são responsáveis por 80% das famílias com vários casos de câncer de mama. Mas como nem todo indivíduo com uma mutação nesse gene vai desenvolver câncer, a maioria dos especialistas não defendem a idéia da realização deste exame em todas as mulheres.

A presença de câncer de ovário em uma família, ou três casos de câncer de mama na família, são fortes preceptores da existência de uma mutação nesses genes, e é aí que a realização do exame é imperativa. Mas muitas famílias têm casos de câncer de mama e exames negativos para esses genes. Nestes casos, provavelmente existem mutações em outros genes que ainda não foram descobertas pela ciência. O aconselhamento para estas famílias deve ser o mesmo caso o exame para BRCA-1 e BRCA- 2 tivesse dado positivo.

As recomendações atuais dos especialistas são: para as pacientes no geral, auto-exame mensal e exame físico médico com ultrassom e mamografia anual. Para paciente de alto risco, exame físico e ultrassom a cada seis meses, mamografia e ressonância magnética anual. O exame físico e ultrassom são indicados a cada seis meses, pois os cânceres relacionados ao BRCA-1 tem crescimento rápido. Já para o screening de câncer de ovário, recomenda-se ultrassom transvaginal e dosagem sanguínea de Ca- 125 anualmente.

Deve ser dado apoio às mulheres que optam pela mastectomia bilateral profilática (retirada cirúrgica das mamas). E em relação ao gene BRCA-1, é indicado também a salpingo-ooforectomia bilateral (retirada das tubas uterinas e dos ovários) como forma de prevenção ao câncer de ovário. Toda esta situação ficou em foco na mídia devido ao caso da atriz Angelina Jolie. Estatisticamente, a mastectomia bilateral diminui o risco de câncer de mama em 95% e a salpingo-ooforectomia bilateral diminui o risco de câncer de ovário em 98%.

As mulheres portadoras de BRCA-1 e 2 defrontam-se com difíceis decisões inerentes à hormonioterapia de reposição pós-menopáusica. Os dados que existem até o momento apontam que podem ser usados com segurança.