Obesidade
A obesidade tem sido definida com doença crônica associada ao excesso de gordura corporal ( localizado ou generalizado), com etiologia complexa e multifatorial, resultante da interação de estilo de vida, genes e fatores emocionais . A definição mais utilizada e popular é baseada no índice de massa corporal ( IMC), que é de fácil cálculo ( peso/ altura²) porém não detalha informações importantes como quantidade de massa magra e percentual de gordura corporal nem exata distribuição da mesma. Esses detalhes são importantes, pois se sabe hoje que a obesidade localizada no abdome é a mais relacionada com risco cardiometabólico.
O IMC deve ficar entre aproximadamente entre 20 e 25 ( melhor exatamente entre 23 e 24). É considerado sobrepeso quando o IMC estiver acima de 25 e obesidade com IMC acima de 30. Pessoas com IMC acima de 40 são considerada com obesidade muito grave. Mas o ideal para individualização de tratamento é a análise da composição corporal com mensurações de massa magra e percentual de gordura, salientando aqui a grande prevalência de indivíduos com bom IMC, porém com percentual de gordura ruim. Tal análise pode ser feita por aparelhos simples de medir pregas cutâneas ( que para serem efetivas necessitam que o profissional seja bem treinado), ou idealmente por aparelhos que utilizam métodos físicos ( eletricidade ou raio-x) .
O aparelho que utiliza eletricidade é a balança de Bioimpedância elétrica, muito utilizada em clínicas médicas por ser um aparelho de porte acessível e fácil manuseio. O aparelho que utiliza raios- X é o mesmo que faz as densitometrias ósseas e é conhecido como DEXA. É possível realizar uma melhor avaliação com Raio-X usando a máquina de Tomografia Computadorizada.
Há métodos mais sofisticados como a hidrometria e a pletismografia por deslocamento de ar. Mas são métodos caros e utilizados apenas em protocolos de pesquisa ou centros de treinamento, assim com a Tomografia. O mais importante é que seja usado sempre o mesmo método, aplicado sempre no mesmo horário do dia, na mesma máquina e pelo mesmo profissional, permitindo assim a reprodutibilidade fiel dos dados.
Independentemente do método utilizado, a simples mensuração da cintura abdominal é alto fator preditivo de risco. Existem diversas tabelas de medidas de risco que levam em consideração sexo e etnia, fatores esses que não podem ser ignorados.
Estima- se que 55 % dos brasileiros estejam com sobrepeso e 18 % estejam com obesidade
Estima- se que os países gastem até 7 % do orçamento da saúde com doenças relacionadas com obesidade ( hipertensão, diabetes, aumento de colesterol, aumento de triglicérides, doença coronariana e AVC).
Hoje não há dúvidas do peso da herança genética sobre o excesso de peso. É muito conhecida hoje o papel da Leptina, proteína- hormônio secretada pelo tecido adiposo e com ação nos tecidos periféricos e no cérebro com o objetivo de regular o acúmulo de gordura corporal. Alterações genéticas que promovam pouca síntese ou resistência na ação dela justificariam a predisposição genética em alguns indivíduos. Além disso, desregulações hormonais, sobretudo na tireóide e adrenal, podem existir como consequência da obesidade. Por isso, qualquer tratamento deve incluir exames hormonais e terapia hormonal juntos. É notório que a obesidade aumenta com a idade em ambos os sexos, tanto pelo decréscimo da taxa metabólica basal quanto pela queda hormonal da idade ( GH, DHEA, testosterona e estrógeno na menopausa). Na gênese da obesidade temos ainda os distúrbios psicológicos que levam à compulsão alimentar. O Brasil hoje é considerado o recordista em casos de ansiedade, que levam muitos a usar alimentação como válvula de escape. É espantoso que todas as compulsões, seja por drogas, comida ou sexo, residam todas numa mesma pequena área do cérebro chamada núcleo ventro-medial do hipotálamo.
Taxa metabólica basal é um conceito relacionado a quanta energia seu corpo precisa para funcionar basalmente. A fórmula leva em consideração a massa corporal magra ( calculada por fórmulas matemáticas pelo médico ou mais facilmente pela balança de bioimpedância). A partir dela, deve-se calcular o gasto energético diário multiplicando- se a taxa basal por uma variável que vai 1,2 a 1,5 de acordo com o número de horas gasto semanalmente com exercícios.
Independentemente do perfil genético, hoje sabe- se que a epidemia mundial de sobrepeso e obesidade deve- se simplesmente ao consumo exagerado de calorias versus baixa atividade física. Ponto final. E se a terapia genética ainda é algo que essa geração não terá acessível nos consultórios, deve- se concentrar nas metas de diminuir aporte calórico e aumentar gasto energético.
Perfil metabólico
O primeiro passo é identificar o perfil metabólico que a pessoa possue. Aqui entram os exames hormonais e outros exames para quantificar o estágio de risco para diabetes e pressão alta. Toda a orientação segue a partir daqui, e é um mito achar que não é importante contar calorias. É importante salientar também que só o número de calorias não basta, devendo- se prestar atenção também na origem delas. Alimentos processados se diferenciam dos naturais por levarem substâncias que modificam o paladar ou ajudam na conservação por mais tempo. Essas substâncias causam alterações sutis no metabolismo, que a médio prazo atrapalham na performance metabólica e aceleram inclusive o envelhecimento.
O segundo mito é acreditar que se deve gastar horas em atividade aeróbica para derreter gordura. O melhor exercício para perda de gordura e preservação de massa magra é a musculação, com alta intensidade e de preferência com frequência diária, em um tempo que deve ser de 45- 60 minutos. Não é necessário fazer toneladas de repetições ou exercícios “ difíceis”. Estes devem ter carga e serem bem executados. É inegável que a orientação de um bom educador físico “ personal” faz muita diferença.
O outro mito em relação as dietas, é acreditar que se deve seguir dietas da moda. A dieta do Dr. Atkins. A dieta de South Beach. A dieta Paleo. A dieta HCG. A dieta do tipo sanguíneo. A impressão é de que a cada 02 meses surge uma nova dieta ditada por alguma blogueira. Embora nem todas sejam ruins ( a propósito, a dieta Paleo é excessivamente restritiva, mas é muito saudável; em casos específicos algumas pessoas precisam de dieta com pouca gordura, outras com pouco carboidrato- low carb), esse excesso de nomes e informações deixa o leigo confuso, fazendo o trocar de dieta o tempo todo. A boa dieta é aquela que a pessoa consegue seguir, e deve ser obrigatoriamente com muita proteína ( o que é um problema para os vegetarianos), pouco carboidrato e gorduras na medida certa, e é claro, que sejam todas de alimento naturais, não processados. Não se deve esquecer da importância das vitaminas e minerais para boa performance do metabolismo, e isso só se consegue com alimentos naturais e muitos vegetais. Se o aporte de calorias for menor do que 900 calorias por dia, será necessário reposição de minerais e vitaminas. Aliás, os vegetais ( de preferência orgânicos) devem corresponder a maior parte dos alimentos ingeridos, pois além de seu valor intrínseco, possibilitam uma boa saúde intestinal que contribuirá em uma melhor absorção dos outros alimentos, o que se refletirá até em uma melhor modulação da imunidade, com melhora de alergias, rinites, enxaqueca e má disposição.
Medicações e dietas
Em relação às medicações, estariam obrigatoriamente indicadas quando o IMC é maior de 30 e se o abdome tem circunferência maior de 102 cm no homem e 88 cm na mulher. É importante mencionar que elas por si só reduzem o peso de 5 a 10 % no máximo. O efeito além disso só é obtido com associação da dieta e do exercício físico. As medicações vão agir impedindo absorção de glicose no intestino, ou aumentando perda de glicose na urina ou agindo no cérebro inibindo a fome e promovendo saciedade. Há algumas que inibem absorção de gordura no intestino e outras que agem em dois locais ( Liraglutida ( SAXENDA) age por exemplo impedindo absorção de glicose no intestino e também no cérebro promovendo saciedade). Há as medicações que diminuem ansiedade e depressão e por tabela, diminuiriam a compulsão por alimentos ( Fluoxetina e Setralina). Há aquelas criadas com outros propósitos e que ajudam a tirar compulsão por alimentos ( Bupropriona para tabagismo, Naltrexone para alcoolismo e Topiramato para convulsão). E por último as catecolaminérgicas ( Anfepramona, Femproporex e outras), que promoveriam a real perda de gordura do corpo, mas estão proibidas de comercialização no Brasil. Podem todas essas ainda serem usadas em associação. Existem centensas de medicações e aqui foram dados poucos nomes para exemplificar, sendo necessário portanto uma avaliação cuidadosa de caso a caso para se concluir o melhor esquema terapêutico para cada pessoa e obviamente com ajuste de dose.
Uma dieta precisa ser lenta e constante para ser efetiva. As medicações são importantes em uma primeira fase para retirar vícios de dieta e acostumar o cérebro com um novo paladar. Mas é importante que o paciente entenda que para sempre a alimentação saudável terá que perpetuar e alinhada com exercícios físicos. O erro mais comum é o corpo se acostumar a uma necessidade calórica mais baixa, e o paciente voltar a alimentação de outrora: será pior, pois sobrará mais caloria e possivelmente irá engordar mais.
Mais frustrante é o problema dos pacientes que limitam a ingestão calórica e no entanto não perdem peso. De fato, à medida que a pessoa engorda, o corpo se adapta a precisar de menos calorias para se equilibrar. O médico deve ser cuidadoso para evitar uma atitude condenatória. Em todos os indíviduos, a dieta está condenada ao fracasso se não for combinada com atividades físicas.
Cirurgia Bariátrica
A cirurgia bariátrica está indicada a indivíduos com IMC acima de 40, ou entre 35 e 40 com doenças associadas. Após 02 anos de acompanhamento sem diminuição acima de 5 % do peso também é uma indicação. Embora possa haver complicações cirúrgicas e anestésicas fatais que não podem ser ignoradas, a cirurgia bariátrica ( incluindo laparoscopia), produz uma perda de peso em média de 50 %, mas podendo chegar a 75 % e que é mantida por muitos anos e com inversão das condições metabólicas anormais prévias.
A obesidade conduz a uma alteração comportamental passiva, com períodos de depressão e respeito próprio diminuído. Mas esses aspectos psíquicos são secundários à obesidade, assim como as alterações hormonais. Uma vez alcançado o objetivo, as alterações passam e junto com elas a resignação quanto ao destino, culpa e vergonha passam. Uma nova pessoa mais eficaz e feliz surge.