Endometriose

Endométrio é o tecido que reveste o útero por dentro. Endometriose é uma doença benigna definida pela presença de tecido endometrial fora do útero, mais comumente na pelve (abdome inferior), que causa processo inflamatório local e consequente dor crônica, piora da cólica menstrual, dor de profundidade na relação sexual e infertilidade.

A patogênese e história natural da endometriose permanecem pouco compreendidas, mas sabe- se com certeza que é uma doença progressiva, constante e com grande recorrência. A prevalência global verdadeira é desconhecida. É infrequente na adolescência. A maioria dos casos é diagnosticado entre 25 e 35 anos. Os poucos casos na adolescência estão relacionados a má formações uterinas. É rara na pós- menopausa.

A origem da endometriose

Das diversas teorias propostas para explicar a origem da endometriose, as mais aceitas são a da implantação direta de refluxo menstrual pelas tubas uterinas e a da metaplasia celômica, que descreve o surgimento espontâneo de células endometriais em locais fora do útero.

Além disso, foi provado que as pacientes que desenvolvem endometriose muito provavelmente apresentam alterações em sua imunidade, e estas não são muito compreendidas. O líquido peritoneal destas pacientes contém um número maior de células imunes, mas ao invés de atuarem para remover os detritos endometriais, elas parecem promover a doença. Ainda não se sabe se tais alterações da imunidade molecular são a causa do problema ou apenas agem piorando, mas é fato que desenvolvem papel importante na sua patogênese.

O tecido endometrial que se encontra fora do útero também apresenta, em termos moleculares, maior sensibilidade hormonal. O reconhecimento desta situação é particularmente importante para se entender a dificuldade de tratamento clínico, usando- se medicações hormonais.

A dor acontece devido ao sangramento cíclico, com consequente processo inflamatório local e, nos casos graves, distorção da anatomia pélvica, com decorrente aderências entre os órgãos.

Já a diminuição da fertilidade ocorre pela anatomia pélvica alterada pelas aderências, que inibe ou impede a captura do óvulo pelas tubas uterinas, e também pela produção excesiva de substratos inflamatórios que prejudicam a função ovariana, tubária e uterina, com consequente distúrbio na ovulação, fertilização do óvulo pelo espermatozóide e implantação do embrião.

O diagnóstico de presunção

É obtido pelas queixas da paciente, que são basicamente variados padrões de dor e dificuldade para engravidar.

Dentre os exames de imagem, tanto a ultrassonografia transvaginal quanto a Ressonância magnética podem detectar com grande sucesso cistos de endometriose nos ovários (endometriomas), mas não são capazes de identificar aderências pélvicas ou focos pequenos de doença peritoneal. Ressonância magnética é melhor que ultrassonografia, porém não muito mais sensível. O uso de contraste não aumenta a taxa de detecção.

Dos exames laboratoriais, é muito popular o CA- 125, porém ele é muito inespecífico, acusando resultado positivo em várias outras situações distintas da endometriose (alta taxa de falso- positivo) e, por isso, não tem a confiança necessária para ser usado como teste diagnóstico de endometriose. Mas tem importância em situações de acompanhamento pós-operatório de endometriose já documentada.

Desta forma, infelizmente, o dignóstico só pode ser obtido por visão direta- laparoscopia. A laparoscopia oferece a oportunidade do diagnóstico e também de tratamento, removendo focos da doença, aderências e restabelecendo a anatomia normal.

As terapias clínicas

Incluem anticoncepcionais, progestágenos, agonistas de GnRh, danazol e outros. São todas medicações hormonais que visam bloqueio da menstruação e diminuição do metabolismo dos focos endometrióticos, com consequente melhora da dor.

Porém, as medicações não restauram a harmonia anatômica alterada pela doença, então fica fácil entender que, quando o objetivo é melhora da fertilidade, a cirurgia laparoscópica é insubstituível.

Em relação ao objetivo de gestação, inúmeras pesquisas concluíram que os melhores resultados, tanto de gestação natural quanto por fertilização in vitro (FIV), são obtidos após tratamento cirúrgico. E é importante frisar que os melhores resultados são obtidos nos primeiros 12 meses pós- cirurgia.

Em suma, a modalidade de tratamento a ser escolhida e o tempo de duração vão depender do grau de gravidade da doença, da idade da paciente, severidade dos sintomas e o objetivo (melhora da dor, gestação ou ambos). Cada caso deve, portanto, ser minuciosamente individualizado para se obter sucesso.